2022年10月29日15时许，福建中选科技有限公司（非危险化学品生产企业）二楼一号车间试验碳酸锂过程中发生一起硫化氢中毒事故，造成1人死亡、3人中毒。事故发生后，三明市、永安市领导高度重视，分别做出了重要批示和指示，要求妥善做好事故的善后处置工作，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，并举一反三，严防类似的事故再次发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十二条的规定，永安市人民政府迅速成立了由应急管理局牵头，市公安局、总工会并邀请市纪委监委组成“10·29”事故调查组，聘请了2名专家成立专家技术组，对该起事故进行调查。

　　调查组通过对事故现场调查，走访、询问有关单位和人员，制作询问笔录，调取相关证据材料，并经专家技术组勘察鉴定，查清了事故经过、原因。事故调查组于2022年11月3日、12月21日先后两次召开事故分析会，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议、防范措施，形成事故调查情况报告如下： 

　　一、事故发生经过和事故救援情况 

　　（一）事故概况及事故发生经过 

　　2022年9月初，邵某明（江苏省如东县马塘镇村民）与虞某统（浙江省临海市小芝镇村民）筹划试验碳酸锂（非危险化学品，普通化工品），邵某明联系福建中选科技有限公司法人代表何某姜，因公司自2022年7月起已停产，何某姜同意邵某明、虞某统等在其公司内试验碳酸锂，虞某统负责组织人员郭某敏（浙江省临海市东城镇村民）进行试验。2022年9月上旬，邵某明、虞某统、郭某敏共三名人员在福建中选科技有限公司一号车间搪瓷反应釜等原有的设施设备基础上进行调试，为试验碳酸锂做准备。邵某明负责与中选科技洽谈合作事宜，以及负责试验原料的采购和试验，虞某统负责五金配件和化验试剂的采购以及试验人员的生活保障，郭某敏负责设备安装调试和原料的搬运。 

　　9月中旬开始进行试验提取氯化锂。试验原料主要是锂铝混合物（锂水），锂水的主要成分有氯化锂、氯化铝。用石灰粉与氯化铝反应生成铝酸钙，并可以中和锂水的酸性，用氯化钙作为净水剂，反应后就可以分离出氯化锂粗品。试验一直持续到9月底。国庆节期间，虞某统回浙江老家，邀请罗某华（浙江省台州市椒江区五金交电化工公司职工，无化工专业证书）到福建中选科技有限公司帮忙化验，并再组织一名工人包某威（浙江省临海市小芝镇村民）和郭某敏一起到中选科技有限公司搬运试验原料。10月上旬，罗某华应邀到福建中选科技有限公司对试验提取的氯化锂粗品进行化验，化验结果达不到预期要求，之后又多次进行试验，氯化锂粗品均达不到要求。邵某明于是调整试验方案，直接试验碳酸锂。试验生产工艺：4立方氯化锂粗品加150Kg碳酸氢铵（反应生成碳酸锂）—分批投放在氯化锂粗品中搅拌，准备丁醇20Kg作消泡剂，并投入100Kg硫化钠，用于去除粗品中的铁离子（反应生成硫化铁）。 

　　10月29日，整个试验流程由邵某明控制，大约14:40开始往反应釜里投碳酸氢铵，有冒锅现象，气泡是二氧化碳气体，罗某华和包某威一起用勺投锅分十几批投硫化钠（每批约1-2Kg），待锅内气泡消去，邵某明迅速将三包硫化钠投入并立即跑去楼梯口，反应釜里产生了硫化氢，邵某明跑去楼梯口的时候因硫化氢中毒倒在了楼梯转角处，虞某统和包某威去扶邵某明的时候也倒在了楼梯转角处，罗某华由于屏住呼吸且处在背风处所以未中毒，正在一楼做卫生的郭某敏听到呼叫，立即上楼救邵某明，把邵某明往一楼拖，快拖到一楼时也倒在了楼梯口。事故造成4人中毒，其中1人中毒死亡（邵某明），2人中毒抢救（虞某统，包某威），郭某敏轻微中毒，当天已脱离危险，罗某华未中毒。郭某敏住院3天后于2022年11月3日出院，虞某统，包某威于2022年11月17日治愈出院。 

　　（二）事故救援情况 

　　2022年10月29日下午3时26分接到110指挥中心报告后，永安市委书记傅天宝，市委常委、副市长张治平及相关分管副市长，永安市公安局、消防、应急、环保、质监、洪田镇政府等部门工作人员第一时间赶赴事故现场处置，启动事故应急预案，成立了现场处置组、医疗救治组、综治维稳组、善后处置组、舆情管控组，由永安市委主要领导在现场指挥，组织人员疏散撤离、维持秩序、人员救治等工作。三明市应急管理局局长马玉华也在第一时间赶赴现场。伤者虞某统、包某威、郭某敏被立即送往三明市第二医院救治。经市、市（县）两级环保部门对现场及周边水质、空气等指标进行了环境污染抽样检测，此次事故未造成周边环境的污染损害。 

　　二、事故发生单位概况  

　　（一）事故有关单位情况 

　　事故共涉及一家单位： 

　　福建中选科技有限公司，统一社会信用代码：913504813995783723，类型：有限责任公司，住所：永安市洪田工业集中区，法定代表人：何某姜（实际控制人：何某姜），成立日期：2014年5月28日，登记机关：永安市工商行政管理局，经营范围：矿用浮选剂、辅收剂、污水处理剂、化学品造纸助剂、木竹制品新型无醛类胶粘剂、消防器材及新型消防灭火专用助剂研发、生产、销售（化学危险品除外）、化工产品及原料销售（化学危险品除外）。该公司自2022年7月起因环保原因停产。 

　　自然人邵某明、虞某统筹划试验碳酸锂，邵某明联系福建中选科技有限公司法人代表何某姜，何某姜同意邵某明、虞某统等在其公司内一号车间搪瓷反应釜试验碳酸锂，但双方未签订租借协议。 

　　（二）事故现场勘察情况 

　　事故发生在福建中选科技有限公司一号车间搪瓷反应釜，该车间原用于生产矿用浮选剂、起泡剂、辅收剂、污水处理剂等系列产品。搪瓷反应釜平时是用来加入高碳纯与有机酸，在催化剂的作用下，通过化学反应，由醇类转化成酯、醚类作为浮选剂的中间体，再按矿山的选矿工艺要求，拼配成广谱选矿药剂。 

　　邵某明利用福建中选科技有限公司一号车间搪瓷反应釜实验碳酸锂，对搪瓷反应釜出料口进行改造，加装pvc管，购买石灰粉（1吨）、硫化钠（500kg）、氯化钙（500kg）、锂铝混合物废水（锂水）（10吨）、碳酸氢铵（500kg）、纯碱（1吨）等原料以及化验用的化学品，因邵坤明在事故中死亡，未查明试验用的原料来源。 

　　三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况 

　　本起事故共造成1人死亡、3人受伤（其中3名受伤人员已治愈出院，具体如下表），直接经济损失约150万元。遇难人员邵某明的家属经协商，由自然人虞某统负责赔偿，双方已签订赔偿协议，完成善后处理。 

　　四、事故发生原因和事故性质 

　　（一）直接原因 

　　根据专家技术组出具的《福建中选科技有限公司“10·29”硫化氢中毒一般生产安全事故现场调查情况》的结论：试验过程投料不当，导致反应釜内物料反应产生的大量硫化氢气体未能及时通过尾气系统处理并从投料口溢出，导致人员中毒，是本起事故发生的直接原因。 

　　（二）间接原因 

　　1. 邵某明不具备试验碳酸锂专业知识，擅自在福建中选科技有限公司一号车间搪瓷反应釜进行试验。在组织试验过程时，未建立健全各项安全生产规章制度，未制定操作规程；在操作过程中未佩戴防毒面罩，安全防范措施不到位；未对设备进行风险辨识，对存在的危险因素认识不足；安全教育不到位，现场作业人员对试验过程中存在的危险因素认识不足，导致发生中毒事故，是本起事故发生的间接原因。 

　　2. 虞某统，试验过程组织者，未验证邵某明化工专业资质，就同意与邵某明筹划试验碳酸锂，非法组织工人到福建中选科技有限公司进行碳酸锂试验，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因。 

　　3. 福建中选科技有限公司将一号车间及生产设备借用给不具备安全生产条件的邵某明等人进行试验；同时，也未对邵某明等人的试验工作统一协调，管理，定期进行安全检查，导致中毒事故发生，是本起事故发生的间接原因。 

　　（三）事故性质 

　　经调查组全体人员充分讨论，“10·29”硫化氢中毒事故是一起自然人邵某明、虞某统借用福建中选科技有限公司场所在试验过程中发生的生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 

　　1. 邵某明，试验过程组织、实施者。不具备化工专业知识，擅自违规对福建中选科技有限公司一号车间原有设备进行改造，并组织人员进行试验。同时，在试验过程中，未建立健全各项安全生产规章制度，安全操作规程和工艺操作规程不健全；对存在的危险因素认识不足；未佩戴防毒面罩，安全防范措施不到位；安全教育不到位，现场人员对工艺操作、工艺过程、应急处置等认识不足的情况下，盲目组织试验，造成事故发生。其对本起事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 

　　2. 虞某统，试验过程组织者，虽然不是试验的实施者，但未验证邵某明化工专业资质，就同意与邵某明筹划试验碳酸锂，非法组织工人到福建中选科技有限公司进行碳酸锂试验，导致事故发生，对本起事故的发生负有责任，建议由永安市公安局对虞某统非法组织试验致1人死亡3人中毒的行为进行立案调查处理。 

　　3. 福建中选科技有限公司，未验证邵某明、虞某统等人化工资质，在不具备安全生产条件的情况下，同意将公司一号车间借用给自然人邵某明、虞某统购买危险化学品（硫化钠）等原料非法进行试验碳酸锂，导致事故发生，对本起事故的发生负有管理责任，建议由市应急管理局依照《安全生产法》有关规定对福建中选科技有限公司予以行政处罚。 

　　4. 何某涛，未履行法定代表人职责，未亲自或者指派公司人员未验证邵某明、虞某统等人化工资质，在不具备安全生产条件的情况下，同意将公司一号车间借用给自然人邵某明、虞某统购买危险化学品（硫化钠）等原料非法进行试验碳酸锂，导致事故发生，对本起事故的发生负有管理责任，建议由市应急管理局依照《安全生产法》有关规定对何某涛予以行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　为切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，确保安全生产，提出以下建议措施： 

　　1. 福建中选科技有限公司要深刻吸取事故教训，认真组织开展隐患自查自改工作，要加强安全管理，建立健全各项安全生产规则制度，并加强对相关人员落实安全生产管理职责情况的监督检查，同时要加强对作业人员的安全教育和培训，增强作业人员的风险意识和应急处置能力。 

　　2. 福建中选科技有限公司在引进新技术新工艺时，要聘请有资质的单位进行正规设计和安全风险评估，确定风险等级并采取有效管控措施。同时，要按照建设项目安全设施“三同时”的要求，做好建设项目“三同时”管理，进一步提升企业本质安全水平，有效防范事故发生。 

　　3. 洪田镇政府应进一步落实属地管理职责，加强对辖区企业的安全管理，督促福建中选科技有限公司做好事故的整改工作。 

　　4. 永安市应急管理局应督促福建中选科技有限公司贯彻执行安全生产法律法规规章，落实安全生产主体责任，开展隐患自查自改，防止类似事故的发生，确保安全生产。同时，要对加强指导、协调和督促乡（镇）人民政府、街道办事处和有关行业监管部门做好安全生产监督管理工作。 

　　5. 永安市环保局应加强对本次事故污染物的治理的监督，防止污染物流出造成环境污染。 

　　永安市人民政府“10·29”事故调查组 

　　2023年1月26日